Formulaires • Médecin spécialiste

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Adhésion

• Demande d’adhésion – assurance médicaments/maladie/soins dentaires – 65 ans | PDF 269,21 Ko Demande d'adhésion - assurance médicaments/maladie/soins dentaires – 65 ans Note importante

  L’adhésion à l’option 3 est sans questionnaire médical (acceptation garantie) pour l’ensemble des membres de la FMSQ.

  L’adhésion à l’option 1 (assurance médicaments, voyage et annulation voyage) ou à l’option 2 (assurances médicaments, maladie, voyage et annulation voyage) est assujettie à la réception et l’acceptation par l’assureur du formulaire « rapport d’assurabilité » pour tout médecin spécialiste membres de la FMSQ – ayant perdu ou désirant remplacer la couverture qu’il détient dans le cadre d’un autre régime associatif

  Vous pouvez transmettre votre demande d’adhésion via notre site sécurisé en cliquant ici ou par télécopieur au 514 350-5071 ou par courrier à notre bureau de Montréal.

  La date d’entrée en vigueur de l’assurance ne peut être antérieure à la date de signature de la demande d’adhésion sauf pour les adhésions qui découlent d’une fin d’exemption. L’adhérent doit alors prouver qu’il était assuré en vertu du régime d’assurance de son employeur ou de son conjoint et que le régime détenu était similaire à celui qu’il demande. La demande doit être reçue à nos bureaux dans les 30 jours suivant la terminaison de son régime.

  Le choix de l’option est valide pour une période minimale de deux (2) ans et aucun changement d’option n’est possible à l’intérieur de ces deux (2) ans.

  Pour plus de détails, communiquer avec notre service à la clientèle au 1 800 361-5303.

• Demande d’adhésion – assurance médicaments/maladie/soins dentaires + 65 ans | PDF 265,68 Ko Demande d'adhésion - assurance médicaments/maladie/soins dentaires + 65 ans
• Demande d’adhésion – assurance vie/invalidité /frais d’entreprise/maladies graves | PDF 307,24 Ko Formulaire d'adhésion - assurance vie/invalidité et autres
• Déclaration d’assurabilité – questionnaire médical | PDF 352,18 Ko Questionnaire à remplir si vous adhérer à l'assurance vie/invalidité/frais d'entreprise/maladies graves

Réclamation

• Demande de prestation d’assurance médicaments/maladie | PDF 166,52 Ko Formulaire pour réclamer des frais d’assurance maladie (médicaments, soins de professionnels de la santé, etc.)
• Demande de règlement invalidité – déclaration de la personne assuré | PDF 808,30 Ko Demande initiale de l'assuré
• Demande d’invalidité – déclaration du médecin traitant | PDF 947,54 Ko Déclaration du médecin traitant
• Demande de dépôt direct – prestation règlement d’invalidité | PDF 630,29 Ko Dépôt direct - invalidité
• Demande de prestations – assurance vie | PDF 700,25 Ko Formulaire de demande de prestations - assurance vie

Modification

• Demande de modification ou annulation – assurance médicaments/maladie/soins dentaires | PDF 117,18 Ko Formulaire à remplir et signer pour modifier ou annuler votre assurance
• Demande de modification ou annulation – assurance vie/invalidité/frais d’entreprise/maladies graves | PDF 1,23 Mo Formulaire à remplir et signer pour modifier ou annuler votre montant d'assurance, votre délai de carence ou autres
• Demande de changement de bénéficiaire | PDF 45,11 Ko Formulaire de demande de changement de bénéficiaire